Este texto objetiva responder as dúvidas mais comuns relacionadas com a temática informação clínica, compreendendo seu conceito, suas fontes de informação e seus usuários.

Que é informação clínica?

Informação clínica é aquela produzida e/ou usada pelo profissional da saúde (médicos, enfermeiros, nutricionistas, odontólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, farmacêuticos, psicólogos, profissionais do serviço social e biomédicos) tendo em vista a assistência, ou seja, qualquer intervenção em saúde com foco no bem estar físico, mental e social do paciente ou de uma coletividade de um território. Portanto, a informação clínica precisa ter alta qualidade a fim de não piorar ou agravar condições de saúde.

Faz-se notar que território é aqui entendido como uma porção de terra com características ambientais, geográficas, sociais e culturais específicas, com potencial de facilitar ou agravar as condições de vida e saúde do indivíduo e da população em que nele vive. Dessa forma, pode-se imaginar que o território, a depender do foco, inclui a coletividade residente em uma porção de um bairro, em um bairro, em um município, em um estado, em um país, em um conjunto de países ou em todos os países. Disto deriva-se que territórios e seus contextos históricos podem produzir e demandar informações clínicas de diferentes naturezas, escopos e conteúdos.

Informação clínica é informação médica?

A informação produzida por médicos é informação de caráter clínico, mas a informação clínica não se limita à informação médica. O conceito de informação clínica é mais abrangente, abarcando a informação produzida ou usada pela equipe multiprofissional de saúde sobre o paciente ou sobre uma coletividade.

Informação clínica é a mesma coisa que informação em saúde?

Toda informação clínica é uma informação em saúde, mas nem toda informação em saúde é uma informação para ser usada no contexto clínico. Por exemplo, um pós-graduando ou mesmo um pesquisador renomado pode estar pesquisando uma determinada célula ou molécula. A informação derivada do estudo em forma de tese ou artigo científico pode estar relacionada com a saúde, mas não necessariamente é ou será aplicável para a assistência de um paciente ou de uma coletividade. Então, parte da informação gerada no contexto da saúde e no contexto científico pode vir a ser informação clínica.

Quais são as fontes de informação clínica?

A informação de caráter clínico pode ser encontrada basicamente em prontuários de paciente em suporte papel ou eletrônico - cujo acesso só é possível a pessoas autorizadas - e em bases de dados especializadas em informações aplicáveis ao contexto clínico – cujo acesso é de caráter mais público, mas não necessariamente gratuito.

No que consiste a informação clínica registrada no prontuário do paciente?

O prontuário do paciente, independente do suporte em que esteja, consiste na coleção de informação relativa ao estado de saúde de um paciente armazenada e transmitida em completa segurança e acessível ao paciente e a qualquer usuário autorizado. O prontuário segue um padrão para a organização da informação, aceito universalmente (ou seja, pelas partes ou instituições envolvidas). Seu principal objetivo é assegurar serviços de saúde integrados de modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente com informação retrospectiva, corrente e prospectiva. (GALVAO, RICARTE, 2012)

Alguns serviços de saúde da atenção básica adotam ainda o prontuário da família, que consiste na reunião das informações clínicas de todos os membros de um núcleo familiar. Futuramente, imagina-se que com os recursos tecnológicos existentes, possa-se criar um prontuário da comunidade que traga uma síntese de todas as condições de saúde referentes a um território. Também será possível criar o prontuário virtual do paciente, que integrará todas as informações clínicas de um paciente, independente do local geográfico ou contexto clínico no qual ele tenha sido atendido (atenção primária, secundária ou terciária), a fim de se ter uma compreensão integral da condição de saúde do paciente. (GALVAO, RICARTE, 2012)

No que consiste a informação clínica existente em bases de evidência?

Quando disponíveis em bases de dados especializadas em questões clínicas, as informações clínicas são também chamadas de evidências e são derivadas de estudos científicos de diferentes naturezas. Essas bases de dados possuem escopos e metodologias específicas para fazer uma triagem de evidências científicas que tenham um potencial efetivo para serem aplicadas durante a assistência a um paciente ou a uma coletividade. Eis a seguir alguns exemplos de bases.

BestBETs. É uma base de dados que foca em problemas clínicos relacionados com a medicina de emergência. Cada tópico apresentado na base de dados responde a uma questão clínica. Esta resposta é rígida e revisada a fim de filtrar estudos científicos de baixa qualidade. (BESTBETS, 2012)

Clinical Evidence. Apresenta revisões sistemáticas e sínteses sobre o estado atual do conhecimento, bem como apresenta as principais incertezas sobre a prevenção e tratamento de condições clínicas, com base em investigações minuciosas e avaliação da literatura. O objetivo desta base de dados não é dizer o que fazer, mas descrever a melhor evidência disponível a partir de revisões sistemáticas, estudos clínicos randomizados e estudos observacionais. A base de dados também informa quando não há nenhuma evidência disponível sobre o assunto. Esta base de dados também se propõe a apresentar aos profissionais de saúde e pacientes os motivos/os porquês de uma evidência ser adequada ou não a um dado contexto. (CLINICAL, 2012)

Cochrane Systematic Reviews. Esta base de dados congrega revisões sistemáticas de pesquisa essenciais para a saúde humana e para o estabelecimento de políticas de saúde. Inclui estudos que investigam os efeitos das intervenções de prevenção, tratamento e reabilitação, bem como acurácia de testes diagnósticos para uma determinada condição de saúde, para um determinado perfil ou grupo de pacientes, ou para um determinado contexto de tratamento de saúde (contexto de internação ou de tratamento ambulatorial). (COCHRANE, 2012)

Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE). Esta base de dados é focada principalmente em revisões sistemáticas que avaliam os efeitos das intervenções de saúde, dos serviços de saúde prestados, bem como na forma de organização desses serviços. Inclui também revisões sistemáticas de determinantes sociais que podem interferir ou impactar na saúde humana, tais como transporte, habitação e assistência social. (DATABASE, 2012)

Drug and Therapeutics Bulletin. Fornece avaliações rigorosas e independentes, bem como conselhos práticos sobre tratamentos individuais e gestão da doença para médicos, farmacêuticos e demais profissionais de saúde. Diz-se totalmente independente da indústria farmacêutica, governo e autoridades reguladoras, livre de publicidade e outras formas de patrocínio comercial. (DRUG, 2012)

DynaMed. É uma ferramenta de referência clínica criada por médicos para médicos e outros profissionais de saúde para o uso no ponto da assistência ao paciente. Com resumos clinicamente organizados para mais de 3.200 tópicos, a base de dados busca fornecer conteúdo atualizado e os recursos com relevância, validade e conveniência para responder a maioria das questões durante a prática clínica (DYNAMED, 2012). Esta base de dados está disponível no portal brasileiro Saúde Baseada em Evidências do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012).

Essential Evidence Plus. É um sistema de suporte à decisão clínica que integra informações sobre 9.000 diagnósticos clínicos. Esta ferramenta clínica, criada por uma equipe internacional, foi desenvolvida para médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde que atuam na linha de frente do atendimento ao paciente, especialmente na atenção básica. Abrange diretrizes clínicas, resumos, ferramentas, imagens e sumários abrangendo as condições mais comuns de saúde, doenças e procedimentos clínicos com os quais os profissionais de saúde lidam todos os dias. (ESSENTIAL, 2012)

MD Consult. Seleciona informação de revistas médicas e clínicas, apresenta de forma integrada 50 livros de diferentes especialidades, informações sobre medicamentos clinicamente relevantes, aprovações recentes de medicamentos, avisos de segurança de medicamentos e usos de medicamentos de modo não recomendado, 15.000 folhetos educativos destinados a pacientes, 50.000 imagens para análise comparativa, uma coleção com cerca de 1.000 diretrizes para a prática clínica, 2,5 milhões de termos clínicos, sendo usado por 2.000 organizações de saúde e 95% das escolas médicas dos Estados Unidos. (MD CONSULT, 2012)

NICE Guidance. O Instituto Nacional de Excelência Clínica (NICE) é uma organização responsável pela orientação nacional sobre tratamentos e cuidados para as pessoas que utilizam o Sistema Nacional de Saúde na Inglaterra e País de Gales. As diretrizes do NICE são destinadas a profissionais de saúde, pacientes e seus cuidadores para ajudá-los a tomar decisões sobre o tratamento e cuidados de saúde. O NICE produz diretrizes que abarcam várias áreas: avaliações de tecnologia (inclui orientação sobre o uso de medicamentos e tratamentos novos e existentes; diretrizes clínicas (orientação sobre o tratamento adequado e cuidados de pessoas com doenças específicas); procedimentos intervencionistas (orientação sobre se procedimentos utilizados para o diagnóstico ou tratamento são suficientemente seguros); diretrizes para o serviço de câncer; diretrizes sobre intervenções em saúde pública (incluindo atividades que possam ajudar a reduzir o risco das pessoas de desenvolver uma doença ou condição ou ajuda a promover ou manter uma vida saudável; e diretrizes relacionadas ao programa de saúde pública, ou seja, orientações voltadas à promoção da saúde e à prevenção de problemas de saúde. (NICE, 2012)

UpToDate. É um sistema que disponibiliza evidências de apoio à decisão clínica. É escrita por médicos para ajudar médicos a tomar as decisões corretas durante a assistência ao paciente. Seu conteúdo é escrito e editado por uma comunidade global de 5.100 médicos, renomados especialistas em suas especialidades. Possui 46 médicos editores que seguem um processo editorial rigoroso e analisam constantemente o conteúdo informacional produzido a fim de que estejam em conformidade com os últimos achados científicos e clínicos. (UPTODATE, 2012)

PUBMED. Compreende mais de 22 milhões de citações para a literatura biomédica do MEDLINE, revistas de ciências da vida, e livros on-line. Abarca os campos da biomedicina e da saúde, abrangendo porções de ciências da vida, ciências do comportamento, ciências, química e bioengenharia. Também fornece acesso a outros sites relevantes e links para as outras fontes de informação sobre biologia molecular. A PUBMED apresenta alguns filtros para seleção de informação de melhor qualidade. Dentre os quais: o PubMed Clinical Queries, pelo qual se pode encontrar de forma classificada estudos clínicos, revisões sistemáticas e estudos relacionados à genética (PUBMED, 2012), bem como a interface MEDLINE/PUBMED via PICO (MEDLINE/PUBMED, 2012). A interface PICO permite fazer busca de evidências considerando população específica (P), tipo de intervenção para a qual se quer evidência (I), comparações com outros tipos de intervenções (C), e resultados alcançados (O, de outcomes). Há outros textos que explicam o uso desta interface (SCHARDT et al., 2007).

Como a qualidade da informação clínica é avaliada?

No caso do prontuário dos pacientes, as unidades de saúde possuem a comissão de prontuários que analisa a qualidade das informações registradas, bem como dá encaminhamentos quando existe alguma irregularidade neste registro. As irregularidades encontradas podem ser de várias ordens: rasuras, omissões ou incompleteza de dados ou informações; ausência de identificação ou assinatura do profissional de saúde que prestou assistência; uso de linguagem inapropriada ou registro de conteúdo informacional não relacionado ao paciente; erro na identificação do paciente; registro realizado em prontuário errado; apropriação indevida de informação de paciente; acesso indevido ou não autorizado ao prontuário etc. Em grandes unidades de saúde, há também uma equipe de revisão de prontuários que verifica diariamente se os registros realizados são de qualidade. Esta equipe de revisão dá apoio à comissão de prontuários.

No Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, um dos meios encontrados pela Comissão de Análise de Prontuários e Óbitos para fomentar proatividamente as discussões sobre a qualidade do prontuário do paciente é a organização bianual do Simpósio sobre Informação Clínica (SIC), que no ano de 2012, traz por temáticas: o papel das comissões de prontuários e óbitos; o processo de integração do prontuário eletrônico do paciente com as bases de evidência; a segurança do prontuário eletrônico do paciente; prontuário eletrônico do paciente no Brasil e seus padrões; o prontuário, a prescrição e a segurança do paciente; o prontuário do paciente e o óbito; avaliando o prontuário do paciente no século XXI e seus desafios locais, regionais e globais. (UNIVERSIDADE, 2012)

No caso das evidências, a qualidade é avaliada, sobretudo considerando-se a metodologia científica empregada no estudo. Por exemplo, o Centro de Medicina Baseada em Evidência de Oxford, no Reino Unido, classifica as evidências em 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, e 5. Onde 1a é dado para as evidências de maior peso, ou seja, para as revisões sistemáticas de estudos clínicos controlados randomizados; e onde 5 é dado para as evidências de menor peso, ou seja, para a opinião de especialistas sem uma apreciação crítica mais ampla e/ou baseada em fisiologia. (CENTRE, 2011)

Algumas bases de dados de evidência, como a Essential Evidence Plus, utilizam a classificação de níveis de evidência de Oxford como parâmetro para classificar as evidências que selecionam, priorizando em sua seleção estudos com maiores níveis de evidência.

Quem demanda pela informação clínica registrada no prontuário do paciente?

Quando a informação clínica se encontra em um prontuário do paciente, aqueles que assistem diretamente o paciente têm a necessidade e podem acessá-la. Além dos profissionais de saúde propriamente ditos, podem demandar e ter acesso a este tipo de informação advogados, juízes, auditores, gestores, pesquisadores e estudantes da saúde (estes supervisionados por seus tutores), todos devidamente autorizados pelo paciente ou por seu responsável legal. Havendo impossibilidade de contatar o paciente ou seu responsável legal, a informação clínica registrada no prontuário pode ser acessada por pesquisadores desde que autorizados por um comitê de ética em pesquisa após análise do projeto de pesquisa que justifique e consubstancie a inacessibilidade ao paciente ou ao seu responsável legal para a eles demandar autorização de acesso.

Quem demanda pela informação clínica existente nas bases de evidência?

Quando a informação clínica se encontra em uma base de dados de evidência, geralmente os principais usuários são os profissionais de saúde que assistem pacientes e os pacientes. Para tanto, as unidades de saúde devem disponibilizar este acesso a estes usuários a fim de facilitar o uso. Outro requisito necessário é o treinamento para uso de tais bases de dados.

É importante destacar que em um contexto informatizado, as duas modalidades de fontes de informação clínica (prontuários do paciente e bases de dados de evidência) devem estar integradas, respeitando-se as limitações legais de acesso, a fim de que seus usos durante a assistência ao paciente subsidiem a melhor decisão possível para cada caso.

É o bibliotecário ou o arquivista que deve trabalhar na organização e provimento da informação clínica?

Em linhas gerais, o conceito de informação clínica demanda uma aproximação e integração numa mesma plataforma tecnológica da informação tradicionalmente denominada por arquivística (registrada no prontuário do paciente) e da informação tradicionalmente denominada por bibliográfica (existente nas bases de dados bibliográficas, no caso, bases de evidência), bem como por um profissional da informação que conheça fundamentos da biblioteconomia, da arquivologia, da documentação e da saúde e que esteja disponível para colaborar com a criação e integração de sistemas de informação complexos.

Em um contexto ideal para o Brasil, teríamos bibliotecários e arquivistas especializados trabalhando conjuntamente com profissionais de informática e da saúde no planejamento e provimento de informação clínica, mas é fato que estamos muito longe de atingir este objetivo. Integrar um único profissional da informação (seja arquivista, seja bibliotecário) em cada equipe de saúde da atenção básica em saúde já demandaria cerca de 25.000 profissionais da informação conhecedores das especificidades da informação clínica. Se fôssemos mais modestos e pensássemos na inserção de um profissional da informação conhecedor da informação clínica em cada município brasileiro necessitaríamos, ao menos, de 5500 profissionais da informação.

Pelo exposto, é preciso iniciar o trabalho com todos aqueles que estejam ávidos por colaborar com a qualidade da informação clínica para tomadas de decisão em saúde e para uma assistência em saúde mais resolutiva.

Referências

BESTBETS. Disponível em: http://www.bestbets.org/ Acesso em: 18 de agosto de 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portal da Saúde Baseada em Evidências. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/index.cfm?portal=pagina.visualizarArea&codArea=392 Acesso em: 19 de agosto de 2012.

CENTRE for Evidence-Based Medicine. Levels of evidence. Oxford : CEBM, 2011. Disponível em: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653 Acesso em: 19 de agosto de 2012.

CLINICAL Evidence. Disponível em: http://clinicalevidence.bmj.com/x/index.html Acesso em: 18 de agosto de 2012.

COCHRANE Systematic Reviews. Disponível em: http://www.cochrane.org/cochrane-reviews Acesso em: 18 de agosto de 2012.

DATABASE of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE). Disponível em: http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/ Acesso em: 18 de agosto de 2012.

DRUG and Therapeutics Bulletin. Disponível em: http://dtb.bmj.com/ Acesso em: 18 de agosto de 2012.

DYNAMED. Disponível em: http://dynamed.ebscohost.com/ Acesso em: 18 de agosto de 2012.

ESSENTIAL Evidence Plus. Disponível em:  http://www.essentialevidenceplus.com/ Acesso em: 18 de agosto de 2012.

GALVAO, M.C.B.; RICARTE, I.L.M.Prontuário do paciente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. 344p.

MD CONSULT. Disponível em: http://www.mdconsult.com/php/352026580-1838/home.html Acesso em: 18 de agosto de 2012.

MEDLINE/PUBMED via PICO. Disponível em:http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlmd/pico/piconew.php Acesso em: 19 de agosto de 2012.

NICE Guidance. Disponível em: http://www.nice.org.uk/research/index.jsp?action=rr Acesso em: 18 de agosto de 2012.

PUBMED Clinical Queries. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical/ Acesso em: 19 de agosto de 2012.

SCHARDT, C. et al. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions. BMC Medical Informatics and Decision Making, v.7, p. 1-6, 2007. Disponível em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1904193&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Acesso em: 19 de agosto de 2012.

UNIVERSIDADE de São Paulo. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Comissão de Análise de Prontuários e Óbitos. Simpósio sobre Informação Clínica, 2012. Disponível em: http://www.hcrp.usp.br/sic2012 Acesso em: 19 de agosto de 2012.

UPTODATE. Disponível em: http://www.uptodate.com/index Acesso em: 18 de agosto de 2012.

Como citar este texto

GALVAO, M.C.B. Informação clínica: do prontuário do paciente às bases de evidência. 23 de agosto de 2012. In: Almeida Junior, O.F. Infohome [Internet]. Londrina: OFAJ, 2012. Disponível em: http://www.ofaj.com.br/colunas_conteudo.php?cod=701.