Introdução

Quando se fala em prontuário do paciente ao que parece há uma grande profusão terminológica e conceitual no ar. Fazendo um apanhado na Web, em textos e eventos do campo da informação, informática e saúde, observa-se que há no momento, em língua portuguesa, a ocorrência dos termos “registro eletrônico de saúde”, “registro de saúde”, “registro eletrônico em saúde”, “prontuário do paciente”, “prontuário pessoal do paciente”, “prontuário eletrônico do paciente”, “prontuário médico”, “prontuário multiprofissional”, “prontuário de família”, “RES” e “PEP”. Já, em língua inglesa, há com frequência a ocorrência dos termos “electronic record”, “health record”, “patient record”, “care record”, “medical record”, “summary care records”, “personal health record”, “EHR”, “ECR”, “SCR” etc.

Em língua portuguesa o termo mais empregado na atualidade é prontuário do paciente. Já em língua inglesa, o termo mais empregado continua sendo medical record. Isto indica uma diferença de usos terminológicos entre os diferentes idiomas e contextos que pode derivar, segundo os pressupostos da ciência da terminologia, de aspectos socioculturais, como os modelos de assistência em saúde adotados em cada país ou cultura.

Seguindo os parâmetros da ciência da terminologia, este texto tem por objetivo apresentar os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e suas implicações para a construção do conceito de prontuário do paciente em nossa cultura. De forma complementar, mas sem esgotar o assunto, também serão apresentadas algumas características de outros prontuários relacionados à saúde humana como o prontuário médico, o prontuário multiprofissional, e o prontuário eletrônico do paciente. Estes termos, eventualmente entendidos como equivalentes, trazem consigo algumas especificidades.

Esta abordagem é necessária porque termos e conceitos não sobrevivem de forma isolada no mundo. Eles pertencem sempre a um sistema de conceitos dentro do qual assumem uma posição e um significado. Por estas razões, o uso e a compreensão de qualquer termo fora de seu contexto pode ser inadequado. Dito de outra forma, para entender o conceito de prontuário do paciente empregado no Brasil é preciso compreender também os conceitos que o afetam.

Os princípios do Sistema Único de Saúde

Antes do SUS apenas os brasileiros trabalhadores empregados tinham acesso ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, que mantinha uma rede de assistência em saúde baseada em estabelecimentos de caráter privado. Logo, para grande parcela da população brasileira não havia a possibilidade de acesso à assistência em saúde. Após um grande movimento pela democratização, o SUS, sua estrutura, forma de atuação e seus princípios foram definidos na Constituição Brasileira de 1988. E pela grandeza de seus propósitos e imensidão do país, este Sistema ainda está em plena construção (BRASIL, 2002). A fim de caracterizar o SUS, seus princípios serão sintetizados a seguir.

A universalidade. É o princípio no qual a saúde é um direito de todos, sendo dever do poder público a provisão de serviços e ações que garantam a assistência em saúde para a população, não apenas em situações de agravos, mas, sobretudo, na prevenção de situações que possam afetar à saúde (BRASIL, 2000). Destaca-se que nem todos os países seguem este princípio e que o Brasil na atualidade é um dos países de referência quando o assunto é universalidade da saúde. Do ponto de vista legal, qualquer pessoa que esteja no território brasileiro pode ser atendida pelo SUS, esteja em São Paulo, na Paraíba, no Acre, em Goiás, no Rio Grande do Sul etc. O princípio de universalidade demanda que a informação sobre a saúde de uma pessoa seja acessível quando necessária à assistência em saúde, preferencialmente, em qualquer unidade de saúde existente no território nacional. Assim, se uma pessoa mora em Curitiba e viaja de férias à Maceió e sofre um acidente, ela poderá ser atendida pelo SUS em Maceió. Para tanto, idealmente, é necessário que a equipe de saúde de Maceió tenha acesso à história clínica daquela pessoa para verificar questões como tipo sanguíneo, alergias, queixas anteriores ou atuais, medicações em uso etc. No momento, o Ministério da Saúde está trabalhando intensamente na integração dos sistemas de informação existentes a fim de que esta visão informacional se concretize mais rapidamente.

A integralidade. Este princípio está relacionado em oferecer à população os recursos adequados para sua assistência. Assim, por exemplo, a mulher grávida precisará de uma assistência em saúde diferente da assistência a ser prestada a uma criança indígena, a um idoso com problemas de locomoção, a um jovem usuário de drogas ou a alguém que acabou de ser vitimado em via pública. A integralidade visa encaminhar tais perfis de usuários para diferentes pontos da rede e/ou equipes de saúde que possam atendê-los em sua complexidade humana, com os recursos e materiais adequados. Para tanto, o SUS está dividido em diferentes níveis de assistência que são responsáveis por diferentes ações. As unidades básicas de saúde (UBS), por exemplo, possuem equipes multiprofissionais de saúde que atuam em um território geográfico definido, prestam ações de saúde individuais e coletivas, trabalham com prevenção, diagnóstico e tratamento, realizam visitas domiciliares periódicas, e ações intersetoriais sob a égide do controle social, isto é, com a participação popular. Por exemplo, se os profissionais da UBS percebem que em um bairro há muitos idosos e que as calçadas os deixam em situação vulnerável podendo gerar graves acidentes, a UBS pode atuar frente ao município solicitando ações para o conserto das calçadas. Muitas vezes, para evitar condições indesejáveis de saúde é preciso alterar as circunstâncias sociais. A atenção básica, também chamada de atenção primária, tem este forte objetivo de evitar condições de saúde que demandem mais da população e do próprio SUS. Além das UBSs, o SUS conta com as unidades de atenção secundária que abarcam procedimentos especializados, realizam cirurgias ambulatoriais especializadas, procedimentos traumato-ortopédicos, ações especializadas em odontologia, patologia clínica; citopatologia, radiodiagnóstico; ultrassonografias, fisioterapia, terapias especializadas, próteses, órteses etc. Já as unidades de atenção terciária, como os hospitais, trabalham com alta tecnologia e procedimentos de alto custo, como assistência ao portador de doença renal crônica e ao paciente oncológico; cirurgias cardiovasculares, neurocirurgias, implante coclear; assistência aos portadores de queimaduras, obesidade, fibrose cística etc. Com isto, o paciente assistido pelo SUS pode ser atendido por diferentes unidades de saúde a depender de seu estado de saúde. Logo, é muito necessário que os diferentes pontos da assistência do SUS tenham uma comunicação eficiente a fim de que este paciente possa ter uma assistência integral, com os recursos adequados (BRASIL, 2000, 2007). Nesse sentido, a atenção básica, a secundária e a terciária se comunicam por meio de sistemas informacionais de referência e contrarreferência que permite a organização de encaminhamentos entre as unidades de saúde e níveis de assistência (MACHADO, COLOMÉ, BECK, 2011). Dessa maneira, uma UBS pode encaminhar um paciente para uma unidade de atenção secundária a fim de realizar um exame ou um procedimento (referência). Finalizado o procedimento, a unidade de atenção secundária encaminha o paciente de volta à UBS (contrarreferência) ou encaminha este paciente para uma unidade de atenção terciária (referência) para, por exemplo, realizar um procedimento cirúrgico. Finalizado este procedimento, a unidade de atenção terciária pode encaminhar este paciente de volta à UBS (contrarreferência). Essa logística existe para que haja otimização de todos os recursos do SUS e para que um número maior de pessoas possa ser atendido. Em dezembro de 2013, o SUS possuía 265.291 de unidades de saúde, nas quais trabalhavam 2.210.959 profissionais de saúde, realizando cerca de 3,5 bilhões de consultas ambulatoriais e 11 milhões de procedimentos cirúrgicos por ano, ou seja, considerando-se todos os processos comunicacionais envolvidos, trata-se de um Sistema gigantesco e com uma grande quantidade de informação de cada paciente a ser integrada.

A equidade. Este princípio se volta para a diminuição das disparidades regionais e sociais no país procurando prover os recursos necessários ao perfil epidemiológico da população de uma região, como a incorporação de tecnologias e o investimento estratégico em situações agudas ou extremas (BRASIL, 2000). A equidade difere da igualdade, na medida em que esta visa distribuir os mesmos recursos ou dar as mesmas possibilidades para todos. Já a equidade está relacionada a oferecer os recursos necessários às especificidades de uma população. Dessa maneira, a população de uma região rural canavieira possui problemas de saúde que diferem de uma população industrial urbana. Também em uma mesma cidade, as necessidades de assistência podem variar de um bairro para outro. Em um bairro, podem acontecer mais atos violentos, como o homicídio por arma branca. Em outro bairro, podem ser mais recorrentes acidentes de trânsito ou doenças derivadas da ausência ou inadequação do saneamento básico. Todas estas dimensões são consideradas pelo SUS por meio de sistemas de informação constituídos e atualizados a partir dos registros efetuados em prontuários de pacientes.

A regionalização. A partir da Constituição de 1988, o Sistema de Saúde do país passa a ser de responsabilidade da União, dos Estados e dos municípios, sendo estes últimos os responsáveis principalmente pela atenção básica à população. A regionalização pressupõe trocas de informações confiáveis entre as diferentes esferas governamentais para otimização dos recursos exigentes e para que sejam evitadas duplicações ou deficiências nos processos de assistência à saúde. A regionalização pressupõe ainda a parceria entre municípios, Estados e União para solução de diversas questões da saúde. Por meio deste princípio, vislumbra-se que um município que não tenha os recursos necessários para assistir, por exemplo, a um paciente em condição de alta complexidade estabeleça parceria com outro município que tenha uma unidade de saúde com recursos para realizar tal assistência. Obviamente, que atrelado às assistências prestadas também existe a gestão dos recursos financeiros que são repassados para os diferentes municípios e unidades de saúde. Este e os demais princípios do SUS dependem todos de uma logística informacional para que as diferentes esferas governamentais cumpram seus objetivos da assistência em saúde. Há que se destacar que o SUS possui uma tabela com o valor dos procedimentos que realiza. Dessa forma, em janeiro de 2014, uma craniotomia para biópsia encefálica tinha por valor total hospitalar R$1.847,07 (BRASIL, 2014). Isto quer dizer que todos os procedimentos, recursos e materiais empregados na assistência a um paciente têm um custo e para contabilizar este custo o ponto de partida são os registros efetuados no prontuário do paciente, que precisam ser fidedignos e consistentes para que não ocorra a evasão ou sublimação inútil de recursos.

O controle social. Este princípio está relacionado à participação social nas políticas de saúde pública visando sua democratização (CORREIA, 2009), por meio dos conselhos de saúde municipais, estaduais e Conselho Nacional de Saúde, de modo que a população expresse seus anseios, preocupações, necessidades, bem como priorize e fiscalize os investimentos a serem alocados na assistência em saúde. Os conselhos municipais de saúde são órgãos normativos e deliberativos que atuam na formulação de estratégias e controle da política de saúde (SÃO PAULO, s.d.). Os conselhos estaduais de saúde, como é o caso do existente no Estado de São Paulo, têm por objetivo traçar diretrizes da política estadual de saúde e seu controle, considerando aspectos econômicos e financeiros; contribuir para a organização do SUS; recomendar a adoção de critérios que garantam qualidade na prestação de serviços de saúde; definir estratégias e mecanismos de coordenação do SUS em consonância com os órgãos colegiados; traçar diretrizes para elaboração de planos de saúde; examinar e encaminhar propostas, denúncias e queixas; emitir pareceres em consultas; acompanhar e fiscalizar o desenvolvimento de ações e serviços de saúde; propor critérios para definição de padrões e parâmetros de atenção a saúde etc (SÃO PAULO, s.d.). Já o Conselho Nacional de Saúde é a instância máxima de deliberação do SUS, vinculada ao Ministério da Saúde e que tem como missão a deliberação, a fiscalização, o acompanhamento e o monitoramento das políticas públicas de saúde, bem como tem a responsabilidade de aprovar a cada quatro anos o Plano Nacional de Saúde. É composto por representantes de entidades e movimentos representativos de usuários (população), entidades representativas de trabalhadores da área da saúde, governo e prestadores de serviços de saúde, sendo o seu Presidente eleito entre os membros do Conselho (BRASIL, s.d.). O controle social também se filia a outro princípio do SUS que é sua humanização, isto é, tornar a assistência em saúde mais próxima dos usuários e de suas características socioculturais, de forma que o SUS seja mais inclusivo das diferenças existentes.

A descentralização. Para o efetivo funcionamento do SUS, o Ministério da Saúde estabelece cooperação financeira com instituições federais, estaduais, municipais e com instituições privadas. Esta cooperação ocorre pela transferência de recursos de forma regular e automática, por meio da remuneração de serviços produzidos por prestadores de assistência em saúde públicos ou privados e pela celebração de convênios e projetos em parceria. Algo que não é muito claro para a população brasileira é que as instituições privadas de assistência em saúde no Brasil também integram o SUS, por isto ele é único (BRASIL, 2000). Para que existam transações de natureza financeira entre o Ministério da Saúde e demais instituições, são necessárias informações sobre a assistência em saúde prestada à população, como já discutido.

Sem dúvida a proposta do SUS foi e é um grande avanço para a democratização da assistência em saúde no Brasil que, embora ainda não tenha alcançado patamares ideais em todos os 5.570 municípios, continua evoluindo diariamente e sendo mais demandado pela população, o que é um fato relevante para sua efetiva consolidação e para que as futuras gerações possam usufruir o direito à saúde de forma ampla.

Implicações para o prontuário do paciente e outros prontuários relacionados à saúde humana

Partindo dos princípios do SUS fica mais fácil entender que o prontuário do paciente é um documento que traz informações das condições de saúde do paciente em diferentes contextos (atenção básica, secundária e terciária) e que vai servir como fonte de informação para a assistência individual, para a assistência coletiva em saúde, e para diversas ações e políticas em saúde institucionais, municipais, regionais, estaduais e federais.

O prontuário do paciente é construído paulatinamente ao longo da vida do indivíduo, por meio de suas visitas ou estadias nos diferentes níveis da assistência e unidades de saúde, no qual é atendido por uma equipe multiprofissional de saúde e não apenas por médicos que trabalham isoladamente. Logo, quando se fala em prontuários de paciente, no contexto do SUS, segue-se como abordagem uma visão mais holística de saúde que não se parametriza por uma abordagem médico-centrada. Embora ainda exista no mundo países e instituições que sigam esta abordagem, no Brasil, ela requer grande transformação em decorrência dos objetivos propostos pelo SUS (REGO, KOIFMAN, 2007).

Assim, no contexto brasileiro, todos os profissionais de saúde (médicos, odontólogos, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais, educadores físicos, farmacêuticos, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, biomédicos etc.) podem e devem registrar no prontuário do paciente a assistência que efetuaram, motivo pelo qual não é adequado empregar o termo “prontuário médico” no contexto do SUS. Embora no prontuário do paciente haja registros efetuados por médicos, não são apenas médicos que fornecem dados e informações sobre o paciente. No senso comum do campo da saúde, diz-se que mais de 50% das anotações realizadas no prontuário do paciente, no contexto brasileiro, são realizadas pelos enfermeiros. Logo, na atualidade, o termo prontuário médico seria mais adequado de ser empregado em contextos nos quais apenas médicos realizam o registro no prontuário como no caso de clínicas particulares de pequeno porte. Nesse sentido, há que ser considerado que o próprio Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (s.d.) entende que o termo prontuário do paciente seja mais adequado para representar este objeto que o termo prontuário médico.

Pelo exposto, surge uma pergunta óbvia: por que não se empregar o termo prontuário multiprofissional de saúde? Embora algumas pessoas adotem este termo, a legislação brasileira preconiza que o prontuário, além de conter um conteúdo informacional sobre o paciente, é de integral propriedade do paciente, cabendo às instituições de saúde efetuar sua guarda e preservação pelos períodos mínimos demandados por lei. Logo, o prontuário é realmente do paciente. E esta propriedade também se consubstancia no direito à informação. O paciente tem o direito de ser informado sobre sua saúde. Tem o direito de ler seu prontuário, bem como de ter uma cópia deste prontuário.

Uma segunda questão que surge da discussão acima é como o prontuário do paciente em suporte papel pode servir de fonte de informação para tantas situações? Para responder esta questão se ressalta que o campo da saúde está passando por uma grande e extensiva transição tecnológica para a criação do prontuário eletrônico do paciente (PEP). A Organização Internacional de Normalização (ISO) define que o PEP é a coleção de informação computadorizada relativa ao estado de saúde de um sujeito armazenada e transmitida em completa segurança, acessível a qualquer usuário autorizado. O prontuário eletrônico estabelece um padrão lógico para a organização da informação, aceito universalmente e independentemente do sistema. Seu principal objetivo é assegurar serviços de saúde integrados de modo contínuo, eficiente e com qualidade, com informação retrospectiva, corrente e prospectiva.

No Brasil, o Ministério da Saúde está criando o prontuário eletrônico do paciente, denominado pelo Governo Federal atual de “Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC)” que se encontra nas suas versões iniciais 1.0-1.1 (BRASIL, 2013). É fato que muitas unidades de saúde brasileiras já possuem prontuários eletrônicos informatizados ou em processo de informatização, sobretudo as que estão em regiões mais ricas, mas a iniciativa do Governo Federal poderá fornecer melhores diretrizes e condições para que os municípios mais carentes e desprovidos de recursos façam sua transição tecnológica para a era digital.

Conclusão

Este texto contextualizou o conceito de prontuário do paciente como importante fonte de informação para que os princípios do SUS se consolidem e vice-versa. Certamente, as atividades profissionais, o ensino e a pesquisa sobre o prontuário do paciente precisam reconhecer as especificidades da assistência em saúde no Brasil. Sem este olhar, existe a chance de se empregar termos pouco adequados para o contexto.

Referências

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Como citar este texto

GALVAO, M.C.B. Os princípios do Sistema Único de Saúde e suas implicações para a construção do conceito de prontuário do paciente no contexto nacional. 20 de fevereiro de 2014. In: Almeida Junior, O.F. Infohome [Internet]. Londrina: OFAJ, 2014. Disponível em: http://www.ofaj.com.br/colunas_conteudo.php?cod=817